Закрыть
Сава Морецкий
Сава Морецкий05.12.2014
с помощью В Контакте
Лангер вещает.
Эй, задроты-вирпилы! Я уверен что здесь такие есть. Как насчет покатать толпой в старого доброго зила? Тут один хороший проект делает рестарт и надеюсь что будет круто. Вы как всегда можете присоединиться к нам в тимспике: 1488.ruvoice.com и полетать хорошей, дружной компанией.
Не сочтите пост за рекламу, просто нам хочется собрать как можно больше людей на сервере и…
Эй, задроты-вирпилы! Я уверен что здесь такие есть. Как насчет покатать толпой в старого доброго зила? Тут один хороший проект делает рестарт и надеюсь что будет круто. Вы как всегда можете присоединиться к нам в тимспике: 1488.ruvoice.com и полетать хорошей, дружной компанией.
Не сочтите пост за рекламу, просто нам хочется собрать как можно больше людей на сервере и…
Лангер вещает.
Эй, задроты-вирпилы! Я уверен что здесь такие есть. Как насчет покатать толпой в старого доброго зила? Тут один хороший проект делает рестарт и надеюсь что будет круто. Вы как всегда можете присоединиться к нам в тимспике: 1488.ruvoice.com и полетать хорошей, дружной компанией.
Не сочтите пост за рекламу, просто нам хочется собрать как можно больше людей на сервере и приятно провести время.
Оригинал: http://vk.com/wall-6642610_351
Эй, задроты-вирпилы! Я уверен что здесь такие есть. Как насчет покатать толпой в старого доброго зила? Тут один хороший проект делает рестарт и надеюсь что будет круто. Вы как всегда можете присоединиться к нам в тимспике: 1488.ruvoice.com и полетать хорошей, дружной компанией.
Не сочтите пост за рекламу, просто нам хочется собрать как можно больше людей на сервере и приятно провести время.
Оригинал: http://vk.com/wall-6642610_351
Сава Морецкий03.12.2014
с помощью В Контакте
Новогодний конкурс!
Пара крутых оригинальных Lowa Zephyr достанется одному
счастливчику из числа тех, кто
1) сделает репост конкурса себе на стену
2) вступит в группы https://vk.com/airsoft_life и https://vk.com/thedarksidestuff
Розыгрыш проведем после боя курантов=)
С Наступающим, Друзья!
Пара крутых оригинальных Lowa Zephyr достанется одному
счастливчику из числа тех, кто
1) сделает репост конкурса себе на стену
2) вступит в группы https://vk.com/airsoft_life и https://vk.com/thedarksidestuff
Розыгрыш проведем после боя курантов=)
С Наступающим, Друзья!
Сава Морецкий01.12.2014
с помощью В Контакте
Вилюй(я)-мания продолжается! Голосуем за фото в лучшем фильтре.
Сава Морецкий01.12.2014
с помощью В Контакте
Dragon Nation - Dragon Nation (2014)
Genre: #Neo_Classical_Power_Metal
Origin: Canada
( + 1 трек под обложкой)
Genre: #Neo_Classical_Power_Metal
Origin: Canada
( + 1 трек под обложкой)
Сава Морецкий28.11.2014
с помощью В Контакте
Axenstar - Where Dreams Are Forgotten (2014)
Genre: #Power_Metal
Origin: Sweden
( + 2 трека под обложкой)
Genre: #Power_Metal
Origin: Sweden
( + 2 трека под обложкой)
Сава Морецкий28.11.2014
с помощью В Контакте
L'Âme Immortelle - Drahtseilakt (2014)
Genre: #Gothic_Rock / #Darkwave / #Industrial
Origin: Austria
( + 2 трека под обложкой)
Genre: #Gothic_Rock / #Darkwave / #Industrial
Origin: Austria
( + 2 трека под обложкой)
Сава Морецкий23.11.2014
с помощью В Контакте
Решил порадовать вас под конец недели небольшой подборкой.
#music@public_noir — отныне музыкальный тэг нашего паблика
Приятного прослушивания!
#music@public_noir — отныне музыкальный тэг нашего паблика
Приятного прослушивания!
Сава Морецкий23.11.2014
с помощью В Контакте
Лихорадка BLACKWATER
Обычная болезнь среди контракников работающих в Ираке, Афганистане и различных дырах третьего мира. Часто настигает молодых людей с всего одной войной или контрактом за плечами, служащих МИД, бывших копов, любого кто входит в окружение посольства и случайных выпендрежников. Лихорадка BW имеет много симптомов, если у вас есть что то из перечисленного вы уже можете быть…
Обычная болезнь среди контракников работающих в Ираке, Афганистане и различных дырах третьего мира. Часто настигает молодых людей с всего одной войной или контрактом за плечами, служащих МИД, бывших копов, любого кто входит в окружение посольства и случайных выпендрежников. Лихорадка BW имеет много симптомов, если у вас есть что то из перечисленного вы уже можете быть…
Лихорадка BLACKWATER
Обычная болезнь среди контракников работающих в Ираке, Афганистане и различных дырах третьего мира. Часто настигает молодых людей с всего одной войной или контрактом за плечами, служащих МИД, бывших копов, любого кто входит в окружение посольства и случайных выпендрежников. Лихорадка BW имеет много симптомов, если у вас есть что то из перечисленного вы уже можете быть заражены:
1. Слишком разряжен, т.е. уложенные с муссом волосы несмотря на факт что ты живешь в военной зоне.
2. Все руки в татуировках, часто этнические или связанные с USMC.
3. Все твои футболки – тонкие "Under Armor"
4. Принимал, принимаешь или планируешь принимать стероиды.
5. Называешь себя «Стрелок» или «Оператор Блэквотер»
6. Look down upon all other PSD teams that are NOT on the Ambassadors Detail, to include other Blackwater employees.
7. Отрастил бороду чтобы слиться с местными, хотя ты двухметровый блондин с татуировкой «Смерть лучше бесчестия»
8. Думаешь что бассейн ООН хорошее место чтобы снять бабу.
9. Надменен и снисходителен к людям с опытом, знаниями и зарплатой больше чем у тебя.
10. Forget that doing a mission that has been performed in the past by Tier 1 assets does not make you a Tier 1 asset.
11. По настоящему веришь что ты хорошо выглядишь в Speedo.
12. Несмотря на наличие доступной прачечной упорно носишь грязную коричневую футболку с группой крови в языческом орнаменте.
13. Носишь шемагу как шейный платок чтобы походить на местных.
14. Потому что ты «быстрый и не замороченный» парень из PSD, ты думаешь что длинные волосы и неухоженная борода выглядят профессионально.
15. Ты знаком с выполнением «охрана в особо опасных условиях с группой по связям с общественностью и авиаподдержкой»
16. Удивляешься и озадачиваешься когда кто нибудь называет бассейн «Фестивалем сосисок»
17. Носишь на ремне набедренную кобуру, знак Федеральный Агент, светошумовые гранаты, 5 и больше пистолетных магазинов, раскладную дубинку, наручники, тактический фонарь, мультитул, и нож Gerber mark II на ботинке в посольском комплексе.
18. Ночь четверга твоя любимая ночь.
19. Пьяный, голый англичанин нассал в вентиляционное отверстие твоего трейлера.
20. У тебя великолепное снаряжение.
21. Когда вы передвигаетесь на задании, армейская военная полиция охраняет ваш периметр.
22. Веришь что сгоняя местных с дороги ты завоевываешь их «сердца и умы»
23. Несмотря на шестизначный годовой доход ты носишь рваную и никогда не стираную кепку.
24. Твоя команда из 9 человек состоит из 34 человек, 6 джипов, 2 армейских страйкеров, взвода военной полиции, 2 "little birds" и 2 AH-64. С АС-130 по вызову!
25. Весь твой гардероб можно приобрести в бригадном военном магазине.
26. У тебя кредитка Blackhawk.
27. You refer to Myock as "The Farm"
28. Ты знаешь какого цвета лодочный домик в Херефорде
29. Девушки разговаривают с тобой потому что ты «делаешь большие бабки»
30. У тебя татуировка с медвежьей лапой
31. Самая опасная работа которую ты когда либо делал: PSD!
32. Ты заправляешь штаны 5.11 в ботинки.
33. Часто рассылаешь фотографии себя в бронежилете, оружии и снаряге всем своим друзьям, семье и любому чей адрес у тебя есть.
34. Веришь что людям действительно интересно многократно увидеть тебя в твоем бронежилете, оружии и снаряге.
35. Если ты напьешься и наставишь заряженный ствол на своего лучшего друга и подумаешь «это забавно!»
36. Ты демонстрировал технику «быстрого извлечения» ("quick draw") своей девушке.
37. Тебя видели в черной панаме, черной футболке, черных штанах, черных ботинках, черном бронежилете, черными подсумками и мр5 в пустыне при 110 градусах.
38. Ты называешь себя "rock n' roll mercenary".
Обычная болезнь среди контракников работающих в Ираке, Афганистане и различных дырах третьего мира. Часто настигает молодых людей с всего одной войной или контрактом за плечами, служащих МИД, бывших копов, любого кто входит в окружение посольства и случайных выпендрежников. Лихорадка BW имеет много симптомов, если у вас есть что то из перечисленного вы уже можете быть заражены:
1. Слишком разряжен, т.е. уложенные с муссом волосы несмотря на факт что ты живешь в военной зоне.
2. Все руки в татуировках, часто этнические или связанные с USMC.
3. Все твои футболки – тонкие "Under Armor"
4. Принимал, принимаешь или планируешь принимать стероиды.
5. Называешь себя «Стрелок» или «Оператор Блэквотер»
6. Look down upon all other PSD teams that are NOT on the Ambassadors Detail, to include other Blackwater employees.
7. Отрастил бороду чтобы слиться с местными, хотя ты двухметровый блондин с татуировкой «Смерть лучше бесчестия»
8. Думаешь что бассейн ООН хорошее место чтобы снять бабу.
9. Надменен и снисходителен к людям с опытом, знаниями и зарплатой больше чем у тебя.
10. Forget that doing a mission that has been performed in the past by Tier 1 assets does not make you a Tier 1 asset.
11. По настоящему веришь что ты хорошо выглядишь в Speedo.
12. Несмотря на наличие доступной прачечной упорно носишь грязную коричневую футболку с группой крови в языческом орнаменте.
13. Носишь шемагу как шейный платок чтобы походить на местных.
14. Потому что ты «быстрый и не замороченный» парень из PSD, ты думаешь что длинные волосы и неухоженная борода выглядят профессионально.
15. Ты знаком с выполнением «охрана в особо опасных условиях с группой по связям с общественностью и авиаподдержкой»
16. Удивляешься и озадачиваешься когда кто нибудь называет бассейн «Фестивалем сосисок»
17. Носишь на ремне набедренную кобуру, знак Федеральный Агент, светошумовые гранаты, 5 и больше пистолетных магазинов, раскладную дубинку, наручники, тактический фонарь, мультитул, и нож Gerber mark II на ботинке в посольском комплексе.
18. Ночь четверга твоя любимая ночь.
19. Пьяный, голый англичанин нассал в вентиляционное отверстие твоего трейлера.
20. У тебя великолепное снаряжение.
21. Когда вы передвигаетесь на задании, армейская военная полиция охраняет ваш периметр.
22. Веришь что сгоняя местных с дороги ты завоевываешь их «сердца и умы»
23. Несмотря на шестизначный годовой доход ты носишь рваную и никогда не стираную кепку.
24. Твоя команда из 9 человек состоит из 34 человек, 6 джипов, 2 армейских страйкеров, взвода военной полиции, 2 "little birds" и 2 AH-64. С АС-130 по вызову!
25. Весь твой гардероб можно приобрести в бригадном военном магазине.
26. У тебя кредитка Blackhawk.
27. You refer to Myock as "The Farm"
28. Ты знаешь какого цвета лодочный домик в Херефорде
29. Девушки разговаривают с тобой потому что ты «делаешь большие бабки»
30. У тебя татуировка с медвежьей лапой
31. Самая опасная работа которую ты когда либо делал: PSD!
32. Ты заправляешь штаны 5.11 в ботинки.
33. Часто рассылаешь фотографии себя в бронежилете, оружии и снаряге всем своим друзьям, семье и любому чей адрес у тебя есть.
34. Веришь что людям действительно интересно многократно увидеть тебя в твоем бронежилете, оружии и снаряге.
35. Если ты напьешься и наставишь заряженный ствол на своего лучшего друга и подумаешь «это забавно!»
36. Ты демонстрировал технику «быстрого извлечения» ("quick draw") своей девушке.
37. Тебя видели в черной панаме, черной футболке, черных штанах, черных ботинках, черном бронежилете, черными подсумками и мр5 в пустыне при 110 градусах.
38. Ты называешь себя "rock n' roll mercenary".
Сава Морецкий22.11.2014
с помощью В Контакте
Фильм Кровотечение и методы остановки
vk.com/medicinelive Самое полезное медицинское сообщество.
Сава Морецкий20.11.2014
с помощью В Контакте
Sarea - This Is Not Goodbye (2014)
Genre: #Melodic_Modern_Metal
Origin: Sweden
( + 3 трека под обложкой)
Genre: #Melodic_Modern_Metal
Origin: Sweden
( + 3 трека под обложкой)
Сава Морецкий18.11.2014
с помощью В Контакте
#юмор #описания_зло #стереотипы #vote_zone (предлагаем обсудить)
Типичный Жуков.
Блок Эго: ЧС+БЛ. Предмет вожделения трепетных дев - машина для убийства и ведения противотанковой атаки, в качестве горючего использует истерики и стихи эпохи романтизма. Если вы всерьез столкнулись с ним, звоните родным. Прощайтесь. Спорить с Жуковым дело гиблое, потому что, вероятнее всего, вы тупее…
Типичный Жуков.
Блок Эго: ЧС+БЛ. Предмет вожделения трепетных дев - машина для убийства и ведения противотанковой атаки, в качестве горючего использует истерики и стихи эпохи романтизма. Если вы всерьез столкнулись с ним, звоните родным. Прощайтесь. Спорить с Жуковым дело гиблое, потому что, вероятнее всего, вы тупее…
#юмор #описания_зло #стереотипы #vote_zone (предлагаем обсудить)
Типичный Жуков.
Блок Эго: ЧС+БЛ. Предмет вожделения трепетных дев - машина для убийства и ведения противотанковой атаки, в качестве горючего использует истерики и стихи эпохи романтизма. Если вы всерьез столкнулись с ним, звоните родным. Прощайтесь. Спорить с Жуковым дело гиблое, потому что, вероятнее всего, вы тупее его, и уж наверняка слабее морально. Заходя в комнату, Жуков не глядя захватывает территорию, чем вызывает резкую тахикардию у простых смертных и жгучую ректальную боль - у местных альфа-самцов.
Блок Суперэго: ЧИ+БЭ. Поскольку система наведения сбита, а сборник моральных норм еще в отрочестве пошел на туалетную бумагу, Жуков временами превращается в бесконтрольно наезжающий всем на ноги неловкий агрегат. Искренне считает, что всегда прав, а кругом его вассалы. Заставляет считать так всех, думая, что строит отношения. Любит блеснуть эрудицией, по любому вопросу имеет категоричное обоснованное мнение. "Точка зрения - это такая широта кругозора" - зачастую как раз о нем.
Блок СуперИд. БИ+ЧЭ. Стать ценимыми Жуковым могут люди легкие, обаятельные, но не бесхарактерные. Желательно, чтобы повторяли "все будет хорошо", "я помню чудное мгновенье", "мой саблезубый тигр" и т.д. Положительные эмоции и позитивные прогнозы для Жукова - что холодный компресс на лоб. Со стороны он кажется уравновешенным, но с огнем лучше не играть: один раз достанете, второй раз не достанете. Потому что будете в больнице с переломанными ногами. Количество и сила (а также пол и возраст) противников для Жукова не помеха.
Блок Ид. БС+ЧЛ. Весьма хорош как руководитель - может управлять большим делом. Построит дом, посадит дерево, вырастит сына - чтоб не прослыть лохом! Бицухи накачает, чтобы иной раз понтануться да и себя больше уважать, ну и чтоб дрищей гнобить сподручней было. Правда, нередко к сорока годам становится обрюзгшим агрессивным алкоголиком, потерпевшим сокращение на работе и поколачивающим жену, потому как меры в усладах, так же, как и в работе, не знает.
Автор: http://buddy-christ.diary.ru
Типичный Жуков.
Блок Эго: ЧС+БЛ. Предмет вожделения трепетных дев - машина для убийства и ведения противотанковой атаки, в качестве горючего использует истерики и стихи эпохи романтизма. Если вы всерьез столкнулись с ним, звоните родным. Прощайтесь. Спорить с Жуковым дело гиблое, потому что, вероятнее всего, вы тупее его, и уж наверняка слабее морально. Заходя в комнату, Жуков не глядя захватывает территорию, чем вызывает резкую тахикардию у простых смертных и жгучую ректальную боль - у местных альфа-самцов.
Блок Суперэго: ЧИ+БЭ. Поскольку система наведения сбита, а сборник моральных норм еще в отрочестве пошел на туалетную бумагу, Жуков временами превращается в бесконтрольно наезжающий всем на ноги неловкий агрегат. Искренне считает, что всегда прав, а кругом его вассалы. Заставляет считать так всех, думая, что строит отношения. Любит блеснуть эрудицией, по любому вопросу имеет категоричное обоснованное мнение. "Точка зрения - это такая широта кругозора" - зачастую как раз о нем.
Блок СуперИд. БИ+ЧЭ. Стать ценимыми Жуковым могут люди легкие, обаятельные, но не бесхарактерные. Желательно, чтобы повторяли "все будет хорошо", "я помню чудное мгновенье", "мой саблезубый тигр" и т.д. Положительные эмоции и позитивные прогнозы для Жукова - что холодный компресс на лоб. Со стороны он кажется уравновешенным, но с огнем лучше не играть: один раз достанете, второй раз не достанете. Потому что будете в больнице с переломанными ногами. Количество и сила (а также пол и возраст) противников для Жукова не помеха.
Блок Ид. БС+ЧЛ. Весьма хорош как руководитель - может управлять большим делом. Построит дом, посадит дерево, вырастит сына - чтоб не прослыть лохом! Бицухи накачает, чтобы иной раз понтануться да и себя больше уважать, ну и чтоб дрищей гнобить сподручней было. Правда, нередко к сорока годам становится обрюзгшим агрессивным алкоголиком, потерпевшим сокращение на работе и поколачивающим жену, потому как меры в усладах, так же, как и в работе, не знает.
Автор: http://buddy-christ.diary.ru
Сава Морецкий18.11.2014
с помощью В Контакте
Как вы уже успели понять, у нас определен победитель и пользуясь такой возможностью он рассказывает о своей команде:
"Доброго времени суток, уважаемые подписчики ЕСМ! С вами [id3481701|Гюнтер]. Огромное спасибо всем тем, кто помог мне одержать победу в конкурсе, спасибо достойным соперникам и, конечно, организаторам. На правах рекламы хочу рассказать о тех, без кого вам бы не пришлось…
Ком…
"Доброго времени суток, уважаемые подписчики ЕСМ! С вами [id3481701|Гюнтер]. Огромное спасибо всем тем, кто помог мне одержать победу в конкурсе, спасибо достойным соперникам и, конечно, организаторам. На правах рекламы хочу рассказать о тех, без кого вам бы не пришлось…
Ком…
Как вы уже успели понять, у нас определен победитель и пользуясь такой возможностью он рассказывает о своей команде:
"Доброго времени суток, уважаемые подписчики ЕСМ! С вами [id3481701|Гюнтер]. Огромное спасибо всем тем, кто помог мне одержать победу в конкурсе, спасибо достойным соперникам и, конечно, организаторам. На правах рекламы хочу рассказать о тех, без кого вам бы не пришлось наблюдать мое лицо на аватарке группы в течении следующего месяца)
Команда "Woodpeckers" моделирует 82ую воздушно-десантную дивизию армии США. Существует с 2009 года. Основное направление - тяжелая пехота, действия в обороне и атаке различных объектов, общевойсковой бой, немного диверсионно-разведывательной работы. В команде на данный момент состоит около двадцати человек различной степени активности. Команда играет по правилам СК, также в команде есть свой устав. В АС и СК мы не состоим.
Необходимый минимум снаряжения прописан в группе команды, если заинтересованы - можете подать заявку [club24881479|в нее].
Торопить с закупкой вас никто не будет, есть возможность закупать оригинальное снаряжение по пониженным (не магазинным) ценам.
Из действительно важных правил - мы не пьем на играх, мы не любим конфликты (за исключением игровых вооруженных, конечно ;)), возраст участников - 18+. Присутствуют ежемесячные добровольные (да-да, добровольные) взносы на закупку расходников в размере 300 рублей.
Желательная посещаемость - не менее 50% за сезон.
Команда принимала участие в следующих играх:
Первая кровь, Battelfield, Открытие сезона по версии 2-325 Air (2013, 2014 гг.), Мародер, Мародер-2, Царь горы - 2, Царь горы -3, Заря- Уран, З.Л.О. Red Alliance, З.Л.О. 5 сутки на броне, Рельсовая Война - 4.
Из приятных бонусов - в программу подготовки, кроме страйкбольных тренировок, также входит парашютная подготовка на базе клуба "Аэроклассика" в Ватулино. Необязательная, естественно, только по желанию.
Если заинтересованы - по любым вопросам можете обратиться ко мне либо к нашему командиру [id5845565|Фишеру]
Акупата осталось слишком мало, чтобы упускать такой шанс ;)"
"Доброго времени суток, уважаемые подписчики ЕСМ! С вами [id3481701|Гюнтер]. Огромное спасибо всем тем, кто помог мне одержать победу в конкурсе, спасибо достойным соперникам и, конечно, организаторам. На правах рекламы хочу рассказать о тех, без кого вам бы не пришлось наблюдать мое лицо на аватарке группы в течении следующего месяца)
Команда "Woodpeckers" моделирует 82ую воздушно-десантную дивизию армии США. Существует с 2009 года. Основное направление - тяжелая пехота, действия в обороне и атаке различных объектов, общевойсковой бой, немного диверсионно-разведывательной работы. В команде на данный момент состоит около двадцати человек различной степени активности. Команда играет по правилам СК, также в команде есть свой устав. В АС и СК мы не состоим.
Необходимый минимум снаряжения прописан в группе команды, если заинтересованы - можете подать заявку [club24881479|в нее].
Торопить с закупкой вас никто не будет, есть возможность закупать оригинальное снаряжение по пониженным (не магазинным) ценам.
Из действительно важных правил - мы не пьем на играх, мы не любим конфликты (за исключением игровых вооруженных, конечно ;)), возраст участников - 18+. Присутствуют ежемесячные добровольные (да-да, добровольные) взносы на закупку расходников в размере 300 рублей.
Желательная посещаемость - не менее 50% за сезон.
Команда принимала участие в следующих играх:
Первая кровь, Battelfield, Открытие сезона по версии 2-325 Air (2013, 2014 гг.), Мародер, Мародер-2, Царь горы - 2, Царь горы -3, Заря- Уран, З.Л.О. Red Alliance, З.Л.О. 5 сутки на броне, Рельсовая Война - 4.
Из приятных бонусов - в программу подготовки, кроме страйкбольных тренировок, также входит парашютная подготовка на базе клуба "Аэроклассика" в Ватулино. Необязательная, естественно, только по желанию.
Если заинтересованы - по любым вопросам можете обратиться ко мне либо к нашему командиру [id5845565|Фишеру]
Акупата осталось слишком мало, чтобы упускать такой шанс ;)"
Сава Морецкий10.11.2014
с помощью В Контакте
#Military_photos_инфо
«Semper Fidelis!»
239 лет исполняется одному из самых известных подразделений мира - Корпусу Морской пехоты США. Морская пехота в США была организована резолюцией Конгресса 10 ноября 1775 года.
Впервые морская пехота США проявила себя в боевых действиях во время Первой берберийской войны.
«Semper Fidelis!»
239 лет исполняется одному из самых известных подразделений мира - Корпусу Морской пехоты США. Морская пехота в США была организована резолюцией Конгресса 10 ноября 1775 года.
Впервые морская пехота США проявила себя в боевых действиях во время Первой берберийской войны.
Сава Морецкий10.11.2014
с помощью В Контакте
Повреждение органа зрения. Часть 1.
В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения достигает 2-8%.
Классификация боевых повреждений органа зрения.
Повреждения органа зрения различными видами современного оружия вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую травму…
В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения достигает 2-8%.
Классификация боевых повреждений органа зрения.
Повреждения органа зрения различными видами современного оружия вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую травму…
Повреждение органа зрения. Часть 1.
В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения достигает 2-8%.
Классификация боевых повреждений органа зрения.
Повреждения органа зрения различными видами современного оружия вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую травму органа зрения.
По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.
Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание повреждения органа зрения с другими повреждениями различных областей и органов головы, требующих участия в лечении врачей-хирургов нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-хирургов), трактуются как множественные травмы головы.
Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно повреждение, а также множественными, в случае нескольких повреждений (например – россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают его комбинированные поражения.
В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии. При отсутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инвалидности. Поэтому виды и тяжесть ведущего повреждения глаз регламентируют необходимость первоочередного оказания ранней специализированной офтальмологической помощи.
В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в основе которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые. (Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.)
Открытая травма глаза (ОТГ)
- прободное ранение - единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.
- разрыв (контузионный) - полнослойная рана, вызываемая тупым предметом.
- внутриглазное инородное тело - осколок внутри глаза, нанесший единичную рану фиброзной капсулы глаза.
- сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
- разрушение глаза - обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или их сочетанным воздействием.
Закрытая травма глаза (ЗТГ)
- непрободное ранение - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом
- непрободное ранение с наличием поверхностного инородного тела - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного инородного тела.
- контузия - повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза.
Клиника и диагностика травмы глазного яблока.
Клиника и диагностика ОТГ. Раненые с ОТГ чаще всего жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечают «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких-либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.
Клиника и диагностика ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов.
В случае ЗТГ, непрободного ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.
Клиника и диагностика ожогов органа зрения.
Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток.
При нагревании кожи до 60°С формируется влажный или колликвационный струп. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.
Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами.
При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия.
Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.
Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.
Основными клиническими признаками при оценке тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином.
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7-10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует, и исчезает конъюнктивальная инъекция.
Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.
Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.
Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей поверхности глаза.
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2-3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть.
Клиника и диагностика травмы вспомогательных органов глаза.
Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки), при неслепом – кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.
Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбитосинусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом "ступеньки", крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивают наличие ликвореи.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста).
Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения - через 2-3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Травма глазницы.
Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы.
Клиническое течение ранений глазницы зависит:
- от характера и локализации повреждения;
- наличия, локализации, размеров и природы инородного тела;
- наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.
При
В современных военных конфликтах частота ранений органа зрения достигает 2-8%.
Классификация боевых повреждений органа зрения.
Повреждения органа зрения различными видами современного оружия вызываются воздействием механических, термических, химических, радиационных, световых, токсических и других факторов. Они составляют боевую травму органа зрения.
По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.
Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание повреждения органа зрения с другими повреждениями различных областей и органов головы, требующих участия в лечении врачей-хирургов нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-хирургов), трактуются как множественные травмы головы.
Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно повреждение, а также множественными, в случае нескольких повреждений (например – россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факторов (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают его комбинированные поражения.
В организации медицинской помощи раненым и пораженным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии. При отсутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреждение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяжелому из всех видов инвалидности. Поэтому виды и тяжесть ведущего повреждения глаз регламентируют необходимость первоочередного оказания ранней специализированной офтальмологической помощи.
В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в основе которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые. (Данная классификация объединяет лучшие стороны международной классификации ISOT и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года.)
Открытая травма глаза (ОТГ)
- прободное ранение - единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом.
- разрыв (контузионный) - полнослойная рана, вызываемая тупым предметом.
- внутриглазное инородное тело - осколок внутри глаза, нанесший единичную рану фиброзной капсулы глаза.
- сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
- разрушение глаза - обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми предметами или их сочетанным воздействием.
Закрытая травма глаза (ЗТГ)
- непрободное ранение - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом
- непрободное ранение с наличием поверхностного инородного тела - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного инородного тела.
- контузия - повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза.
Клиника и диагностика травмы глазного яблока.
Клиника и диагностика ОТГ. Раненые с ОТГ чаще всего жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечают «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких-либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.
Клиника и диагностика ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов.
В случае ЗТГ, непрободного ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.
Клиника и диагностика ожогов органа зрения.
Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток.
При нагревании кожи до 60°С формируется влажный или колликвационный струп. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.
Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами.
При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия.
Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.
Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.
Основными клиническими признаками при оценке тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином.
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7-10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует, и исчезает конъюнктивальная инъекция.
Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.
Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.
Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей поверхности глаза.
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2-3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть.
Клиника и диагностика травмы вспомогательных органов глаза.
Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъюнктивальная пластинки), при неслепом – кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.
Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбитосинусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом "ступеньки", крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивают наличие ликвореи.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста).
Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения - через 2-3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Травма глазницы.
Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы.
Клиническое течение ранений глазницы зависит:
- от характера и локализации повреждения;
- наличия, локализации, размеров и природы инородного тела;
- наличия сопутствующей инфекции и реактивности организма.
При